ورقة في المقارنة بين أنظمة التغطية الصحية في موريتانيا و المغرب و السينغال

ورقة في المقارنة بين  أنظمة التغطية الصحية في موريتانيا و المغرب و السينغال

تعتبر التغطية الصحية  أهم  نتيجة متوخاة  لأي سياسة صحية  تنتهجها أي دولة في العالم ولا سيما الدول النامية التي يرتبط فيها المرض بصنويه الفقر و الجهل ارتباطا جدليا .وتهدف التغطية الصحية الى ضمان   اكبر قدر ممكن من نفاذ المواطنين الى الخدمات الصحية الأساسية   وهو ما يتطلب  غالبا مساعدتهم في تحمل تكاليف علاج الأمراض والحوادث

ونتيجة للتفاوت الاقتصادي في أحوال المواطنين  و تباين قدراتهم على المساهمة في أعباء التأمين الصحي ،فقد اتنهجت أغلب دول العالم أنظمة متعددة في سبيل توفير تغطية صحية شاملة لمواطنيها .ويمكن - بصورة مجملة -التمييز بين نظامين لكل مهنما عدة صيغ وأساليب  هما :نظام التأمين  الإجباري عن المرض .و نظام المساعدة الطبية .ويقوم الأول على مبدأالمساهمة  الجماعية في تحمل الأخطار ،بينما يتأسس الثاني على مبدأ التضامن الاجتماعي .

وللمقارنة بين أنطمة التغطية الصحية في الدول المذكورة أعلاه  نتحدث اولا بإقتضاب  عن الأنظمةالمعتمدة في كل دولة ،ثم نركز على التجربة الموريتانية مع ابداء بعض اوجه الاختلاف مع أنظمة البلدين الاخرين( وخاصة المغرب )  وتسجيل بعض الملاحظات في هذا الصدد.

يعتمد المغرب نظامين للتغطية الصحية هما نظام التامين الاجباري عن المرض الذي يستفيد منه أصحاب الأجور .أي  موظفي  وو كلاء القطاعين العام و الخاص و متقاعدي هذين القطاعين و من هم في كفالتهم من الأوزاج والأطفال ، ونظام المساعدة الطبية الذي يستفيد منه من لا يتوفرون على شغل دائم وذزي الدخل المحدود والمعوزين و امثالهم .

ويتولى الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي تدبير التأمين الصحي لمستخدمي(بسم المفعول ) ومتقاعدي القطاع العام .بينما يقوم الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بتدبير التأمين الصحي لمستخدمي ومتقاعدي القطاع الخاص .

اما نظام المساعدة الطبية .فتتولى تدبيره   الوكالة الوطنية للتأمين الصحي ،التي تشرف أيضا على تأطير الصندوقين سالفي الذكر و تنظم تعاقدهما مع الجهات الأخرى و تحديدهما لقوائم الأسعاروغير ذلك من الامور التنطيمية العامة . ونظرا الى ترسخ تجربة التعاضديات الصحية .في المغرب فقد منحت مكانة هامة في  نظام التأمين الصحي الاجباري حيث انها تمثل حلقة وصل بين المؤمن (باسم المفعول ) وصندوق تأمينه .فلديها  يقدم وثائقه ومنها يتسلم تعويضاته  ،كما أن هذه التعاضديات تملك ممثلين في مجالس إدارة الصندوقين المذكورين .

وفي السينغال تم اعتماد أربعة أنطمة للتأمين الصحي :نظام غيرإسهامي (لايدفع المستفيد اي مساهمة ) يستفيد منه وكلاء الدولة ووكلاء المجموعات المحلية ومتقاعدو القطاع العام .حيث تتحمل الدولة عنهم  من خلال وزارة المالية القسط الاكبر من تكالبف العلاج كما سيأتي بيانه .كما يستفيد من هذا النظام الطلاب   و المواطنون البالغون 60 سنة فأكثر .ونظام إسهامي إجباري  يستفيد منه أ جراء القطاع الخاص ويتولى تدبيره ما يعرف بمؤسسات الاحتياط االإجتماعي وهي صندوق الضمان الاجتماعي و يتكفل بحوادث الشغل و الأمراض المهنية ، ، و مؤسسات الاحتياط الصحي وتتولى التأمين الصحي   . ونظام إسهامي اختياري يتم بواسطة الانتساب إلى مؤسسة تأمين خصوصية ..وأخيرا هناك نظام المساعدة الطبية  الذي تشرف عليه وكالة التغطية الصحية الشاملة ويتم عن طريق التعاضديات ويتلقى دعما حكوميا.

أما في موريتانيا  فيوجد- بالمعنى الدقيق -  نظام واحد  للتغطية الصحية  هما  نظام التامين الإجباري عن المرض  الذي يسيره -في  غير حالات حوادث الشغل والأمراض المهنية  - الصندوق الوطني للتأمين الصحي ويستفيد منه البرلمانيون و موظفو ووكلاء الدولة و افراد القوات المسلحة العاملون ووكلاء كل  المؤسسات العمومية و الشركات ذات رأس المال العمومي و الشخصيات المعنوية بموجب القانون العام ،كما يستفيد منه أصحاب المعاشات من أفراد هذه الفيئات كلها.ويمكن ان يستفيد من هذا النظام أفراد الهيئات المهنية بناء على طلب منهم .أما  حالات حوادث الشغل والأمراض المهنية  فيتكفل بها الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي .ويستفيد منها مستخدمو القطاعين العام والخاص

.وفي مقابل غياب نظام للمساعدة الطبية للمعوزين توجد إجراءات اعفاءات خاصة تتمثل في إعفاء المواطنين حاملي بطاقة العوز (شهادة فقر ) من تكاليف الحجز والعلاجات الجراحية و ما يتعلق بها من أعمال طبية .دون ان يتناول هذا الاعفاء اللوازم الطبية و  الأدوية و الاستشارات الخارجية .

وواضح انه لا يوجد لدينا نظام تأمين صحي آخر يستفيد منه عمال القطاع الخاص والقطاع غير المصنف وهم السواد الأعظم من القوى العاملة في البلد .كما أنه تمت في اواخر عهد الرئيس ولد الطايع محاولة إنشاء تعاضديات تساهم في تخفيف أعباء التكاليف الصحية عن المواطنين من غير موظفي القطاع العام ولكنها لم تحقق نجاحا يذكر.

مقارنة التأمين الصحي في موريتانيا بأنظمة المغرب و السينغال

1-نطاق التأمين الصحي من حيث الفيئات المستفيدة

شهد التامين الصحي الإجباري في موريتانيا توسعا تدريجيا.فقد كان يشمل في البداية  ثلاث فيئات هي (البرلمانيون وموظفي ووكلاء الدولة ،وأفراد القوات المسلحة العاملون،والمتقاعدون أصحاب المعاشات من هذه الفيئات الثلاث) م 2 من الأمر القانوني 006/2005 .ثم أضيفت اليها ثلاث فيئات أخرى هي (موظفوكل من  المؤسسات  العمومية و الشركات ذات رأس المال العمومي و الشخصيات المعنوية بموجب القانون العام ، وأصحاب المعاشات من موطفي هذه المؤسسات ، وأعضاء الهيئات المهنية المعترف بها قانونيا بناء على طلبهم )م 2  .ف2 جديدة من القانون 018/ 2010 المعدل للأمر القانوني االسابق ذكره.

أما في المغرب فإن نطاق التأمين الصحي أكثراتساعا  حيث يشمل- في نظام التأمين الاجباري -  إضافة الى الفيئات الست السابقة ( عمال ومتقاعدي القطاع الخاص ، العمال المستقلون وأصحاب المهن الحرة ، طلبة التعليم العالي العام والخاص الذين لا يستفيدون من نظام تأمين آخر ) م2 من القانون 65/ 2000 المتضمن مدونة التغطية الصحية الأساسية بالمغرب.كما يشمل - في إطار نظام المساعدة الطبية (ذوي الدخل المحدود والمعوزين و نزلاء الملاجئ الخيرية و الأيتام و المساجين ) م 3  وم 118 من القانون السابق ذكره .ولكن تطبيق نظام المساعدة الطبية  يتم على مراحل وقد وصل الان الى مرحلة ذوي الدخل المحدود الذين يجري احصاؤهم وتسليمهم بطاقات أهلية للاستفادة من هذا النظام .( مقالات و دراسات ذات صدقية على  الانترنت ).

أما في السينغال  .فإن التامين الصحي - كما يتضح من توصيف الحالة السنغالية - يشمل -في إطار نظام التأمين الإجباري - موظفي ومتقاعدي القطاع الخاص من  خلال مؤسسات الاحتياط الصحي institutions de prévoyance maladie    المعروفة اختصارا باسم IPM.( موقع وزارة الوظيفة العمومية في السنينغال ).كما بدأمنذ  2013 العمل على تطبيق نظام المساعدة الطبية من خلال آلية التغاضديات الصحية mutuelles sanitaires    الذي يهدف إلى إنجاز برنامج التغطية الطبية الشاملة  وتشرف عليه وكالة التغطية الصحية الشاملة  (موقع وزارة الصحة السنغالية ومقالات وبحوث أكاديمية في الموضوع ) .

ومن هنا تتضح الحاجة الماسة في موريتانيا الى توفير تأمين صحي  للفيئات الهشة المحرومة من هذا النظام  ( عمال القطاع الخاص ومتقاعديه ، و طلاب التعليم العالي و ذوي الدخل المحدود و المعوزين ) ويمكن الاستفادة من تجربتة السنغال في هذا المجال ( مؤسسات الاحتياط الطبي لعمال القطاع الخاص ومتقاعديه ، ونظام المساعدة الطبية لمحدودي الدخل والمعوزين )

2- النطاق من حيث الاشخاص  المستفيدين من كل فيئة : كان التأمين الصحي اولا لا يشمل - فضلا عن المؤمن ( باسم المفعول ) الرئيسي -إلا زوجه  و أولاده الأسوياء الى 21 سنة وأولاده المعاقين غير القادرين على الكسب كيفما كان سنهم .ثم أضاف القانون 018/2010 الأصول المباشرة (الوالدين )في م 3 .وذكر أنه سيصدر مرسوم يحدد طريقة  تنفيذ هذا  الترتيب لكنه لم يصدر حتى الساعة ( موقع اكنام في بند الوالدين من خانة  الوثائق ) .وبالتالي بقي هذا المطلب الهام والملح حبرا على ورق .وقد صرح رئيس الجمهورية الحالي في خطابه بمناسبة الاستقلال منذ سنوات أن الحكومة ستوفر تأمينا للمسنين البالغين 70 سنة - على ما أذكر - ولكنه لم يتم تقنين هذا التعهد .و ربما كان ينم عن توجه الى لإنشاء نظام   حقيقي للمساعدة الطبية .وهو امر ملح  و هام .

ويلاحظ أن نظام التامين الصحي المغربي - فضلا عن كونه يوفر تامينا صحيا لطلاب التعليم العالي - فإنه يعطي تمديدا  لاستفادة الأولاد غير المتزوجين من تأمين كافلهم الى حدود 26 سنة اذا كانو ا يتابعون دراسات  عليا  ان أثبت ذلك.وهذا ما ينبغي ان يأخذ به المشرع الموريتاني نظرا للتكالف الكثيرة التي يتحملها الآباء في متابعة أبنائهم للدراسات العليا.

ومن جهة أخرى - وهذا امر هام - .فإنه عند فقدان المؤمن الرئيسي او أحد من هم تحت كفالته للصفة التي استحق بموجبها التأمين بسبب غير الوفاة  ، فإن المشرع الموريتاني يمنحه فترة تمديد للاستفادة من خدمات التأمين الصحي قدرها 6  أشهر(م 27 من الأمر القانوني السابق ).أما في حالة وفاة المومن الرئيسي ،فإن المشرع الموريتاني يمنح ذوي الحقوق أي الاطفال و الزوج فترة استفادة قدرها سنتان (م28 من الأمر القانوني نفسه ) .وهذا ما أخذ به المشرع المغربي لكنه استثنى  حالة فقدان الوزجة الصفة بسبب الطلاق فمنحها فترة استفادة قدرها سنة كاملة  ( م 36 من قانون التغطية الصحية المغربي ).وهذا ما كان على المشرع أن يإخذ به لكثرة انشار الطلاق في بلادنا و لضغف  وضعية المطلقات.

3- مساهمة المؤمن ( باسم المفعول )

حدد المر سوم 144 / 2006  مساهمة البرلمانيين ب  05 في المائة من أجورهم الإجمالية .و مساهمة عملاء ووكلاء الدولة مدنيين وعسكريين   بأنها 4 بالمائة من الأجر الاجمالي   العلاوات الثابتة) للعمال الدائمين المدنيين والعسكريين .ومساهمة أصحاب المعاشات من هذه الفيئات بأنها 2.5 بالمائة من  الميلغ الاجمالي للمعاش ( م 02 من هذا المرسوم ).ثم جاء المرسوم 0819 / 2010 وحدد مساهمات عمال المؤسسات العمومية بأنها 4 في المائة من أجورهم ، ومساهمة أصحاب المعاشات من هءلاء بأنها 2.5 في المائة  من معاشاتهم ( م 02 من هذا المرسوم )

أما في المغرب ،فإن موظف القطاع العام يدفع نسبة 2.5 من أجره الاجمالي .ويدفع صاجب المعاش نفس النيبة من معاشه.

وفي السنغال لا يدفع موظف القطاع العام أي مبلغ مقابل تأمينه الصحي الاجباري الذي تتحمله وزارة الصحة ولكنه- كغيره من نظرائه في الدول الثلاث - يدفع مساهمة  لصندوق الضمان الاجتماعي المختص في مجال التأمين الصحي بحوادث الشغل والأمراض المهننية.

ومن هنا يتضح ان المؤمن الموريتاني يدفع المساهمة الأكبر في انظمة التأمين الاجتماعي في الدول الثلاث .

4- التعويضات و التحملات

أخذ المشرع الموريتاني في تحديد نسب التعويضات التي يتحملها صندوق اكنام عن المؤمنين بمبدأين هما : مبدأ التسعيرة المحددة من طرف اكنام ومبدأ  سقف التسديد المشترك الذي يدفعه المؤمن وهو ما يعرف في الفرنسية ب plafond de co-paiement .  حيث حدد نسبا مئويةمن تكلفة العلاج أو الخدمة الطبية -حسب تسعيرة معينة يحددها الصندوق -  يتحملها الصندوق عن المؤمن .مع وضع مبالغ معينة تمثل سقفا لا يدفع المؤمن أي مبلغ يتجاوزه ( اي السقف المحدد ) وهذه الطريقة المركبة -حسب بعض الباحثين - من أفضل الطرق المتبعة في هذا المجال .

وتفصيل ذلك كالتالي ( المراجع : موقع اكنام .وموقع cnops  ( الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الصحي بالمغرب ).وبحوث على الانترنت  حول النظام الصحي بالسينغال )

أولا - الاستشارات الطبية والفحوص التكميلية (التحاليل والأشعة )  وحصص التأهيل الوطيفي :

يتحمل اكنام 90 بالمائة من التسعيرة التي يحددها هو بنفسه وهي المعمول بها في الموسسات الصحية العمومية  مع تحديد سقف تسديد مشترك  لا يدفع المؤمن فوقه شيئا وهو 10.000 أوقية .وفي حالة لجوء المؤمن الى مؤسسة خصوصية يتحمل اكنام 80 في المائة من مبلغ تسعيرته للخدمة أو العلاج دون وجود سقف تسديد مشترك .وبالتالي يكون على المؤمن  أن يدفع الفرق بين تسعيرة هذه المؤسسة وتسعيرة اكنام ( إضافة طبعا الى دفعه مبلغ 20 في المائة الذي هو على عاتقه ) .

وفي المغرب يكون التحمل 80 بالمئة من التعريفة الوطنية المرجعية وهي تعريفة موحدة في المؤسسات الطبية . العمومية والخصوصية.

اما في السنغال ، فإن المؤمن من عمال القطاع العام يدفع  20 في المائة من التكلفة الأجمالية  للاستشارات والفحوص ونحوها.وتتحمل الدولة الباقي .

ثانيا :الحجز الاستشفائي ( بما فيه العمليات الجراحية  وما يرافقها من فحوص وتحاليل دون دخول الأدوية في هذا البند)

يتحمل اكنام 90 في المائة مع سقف للتسديد المشترك قدره 10.000 أوقية عن كل يوم حجز.وإن لجأ المؤمن الى مصحة خصوصية يجري  عليه ما ورد في الفقرة أعلاه .مع بقاء  نسبة التحمل 90 في المائة .

أما في المغرب فيتحمل الصندوق 100في المائة من التسعيرة المرجعية في المؤسسات العمومية و90 بالمائة في الخصوصية .وفي السينغال تتحمل الدولة 80 في المائة من التكلفة الكلية

ثالثا : غسيل الكلى ( تصفية الدم ) و الرفع الى الخارج و نقل المرضى داخل التراب الوطن.وأدوية الأمراض المزمنة.

يتحمل اكنام 100  من تكاليف العلاج .ولكن لابد - بالنسبة للرفع الى الخارج - ان  يكون قد تم بقرار من المجلس الصحي الوطني وأن يتم العلاج في مؤسسة متعاقدة مع الصندوق.

أما في المغرب فيكون التحمل ايضا 100 في المائة .وفي السينغال لم نجد النسبة .

رابعا :تعويض الادوية الحددة لا ئحتها .

يتحمل اكنام 67 في المائة من تسعيرته للدواء مع سقف تسديد مشترك لكل دواء  على حدة بمقدار 1500 اوقية .وبالنسبة لأدوية الأمراض المزمنة و المكلفة يتحمل اكنام 100 سعر الدواء..أما في المغرب فيتحمل الصندوق 70 في المائة من سعر الدواء و 100 في المائة اذا كان من أدوية الأمراض المزمنة ..

وفي السنغال لا تتحمل الدولة اي نسبة من سعر الأدوية التي تبقى على عاتق موطف القطاع العام ( لكنه لايدفع اي مساهمة للدولة  في التأمين الصحي الاعتيادي )

خامسا : الأجهزة الطبية ( النظارات والقوقعة و الكراسي المتحركة ونحوها )

يقدم اكنام مبلغا جزافيا ( لم أتمكن من معرفته ) عن النظارات فقط .اما في المغرب فيقدم تعويض جزافي عن كافة الاجهزة الطبية.

وبناء على ما سبق .وحيث أن جودة المؤسسات العمومية و توفر التخصصات فيها محل .تساؤل وجدل ( وهو ما يطرح التساؤل عن فعالية آلية الرقابة الصحية التي اوكلها المشرع الى صندوق اكنام ) . وحيث أن المؤمن الموريتاني يدفع المساهمة الأعلى في المنطقة ،فينبغي لصندوق اكنام أن يعيد النظر في طريقة تحمله للتكاليف في حالة لجوء المؤمن الى عيادة خصوصية .وقد يكون واردا النظر في وضع سقف تسديد مسترك لتكاليف هذه المؤسسات يأخذ في الاعتبار مصالح الاطراف ذات الصلة .

 

والله الموفق .

اعدداد  طاقم رؤية